ABH - Associação Brasil Huntington -
Rua Vergueiro, 819 - sala 6 (estação Vergueiro do Metrô) - São Paulo - SP
Tel.: 55 (11) 3207-1525 e 3020-6031
Horário de atendimento: de segunda a sexta - das 09:00 às 17:00 horas
Ficha de Cadastro Familiar


Declaração de confidencialidade:
 Todos os dados contidos nesse cadastro são de uso
exclusivo da ABH.
Para fins estatísticos serão utilizados apenas números,
nunca nomes.
Você não assume nenhum compromisso com a entidade ao
preencher este cadastro.
Dados do cadastrante
Nome:
Sexo  
Data de nascimento
/ /
Escolaridade 
Profissão
Estado civil  
Tem filhos?      
Tem irmãos?    
Endereço  
Rua   
Número
Complemento:
Bairro:
Cidade:

Estado
  		  CEP
-
Email:
DDD Telefone residencial
Telefone celular
Você é:
Grau de parentesco
Especificar
Dados do Paciente com DH
Nome

Sexo
Feminino Masculino
Data de nascimento

 / /
Escolaridade
Profissão
Estado civil
Tem filhos? Quantos?
 
Tem irmaos?    
 
Ano provável do início da doença  
Já tem diagnóstico confirmado de DH?
Alguém na família já fez o teste de DNA?
Sim
Herança da DH
Paterna Desconhecida
Nome do médico que acompanha o caso:
Local onde este médico atende:
Telefone do médico:
Email do médico:
Medicamentos que estão sendo usados para a DH:
O paciente já fez uso ou usa casa de repouso?
 
Local:
 
Informações adicionais
Você tomou conhecimento da ABH através:
Médico Amigos Outros
      Especificar
Você quer receber material informativo da ABH?
A ABH é mantida pelas contribuições de seus associados.
Você gostaria de se tornar um associado contribuinte para
ajudar o desenvolvimento de seus trabalhos?
 
Neste caso você receberá, mensalmente,
um boleto bancário, sem data de vencimento
e sem valor definido, para fazer sua
contribuição.

Observações / sugestões: